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Überweisungsformular Endodontie
ÜBERWEISUNG ZUR ENDODONTISCHEN BEHANDLUNG
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ÜBERWEISUNG ZUR ENDODONTISCHEN BEHANDLUNG
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ÜBERWEISUNG ZU EINER ENDODONTISCHEN BEHANDLUNG
Übernahme der Behandlung von Zahn
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Behandlung
Erstbehandlung
Weiterbehandlung
Revision
Ich habe bereits folgende Behandlung an diesem Zahn durchgeführt:
Besonderheiten:
Ist ein Stiftaufbau erwünscht?
Ja
Nein
Wünsche und zusätzliche Informationen:
Soll der Patient kontaktiert werden für eine Terminvergabe?
Ja
Nein, der Patient wird sich selber melden
Wie möchten Sie den Arztbrief erhalten?
E-Mail oder
per Post
Soll ein bestimmter Endospezialist die Behandlung durchführen?
Ja
Nein
Wenn ja, welcher?
Dr. Sabine Gousetis, Spezialistin für Endodontologie der DGET
Dr. Eva Dommisch, Spezialistin für Endodontologie und zertifiziertes Mitglied der DGET
Maria Barchmann, Zahnärztin mit Tätigkeitsschwerpunkt Endodontologie und zertifiziertes Mitglied der DGET
Aktuelle Röntgenbilder
liegen nicht vor
werden dem Patienten mitgegeben
werden per Post verschickt
werden verschlüsselt gemailt an endodontie@ku64.de
VIELEN DANK FÜR IHR VERTRAUEN,
Ihr KU64-Team
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